莆田市人民政府办公室转发市医保局等部门关于进一步完善城乡居民医疗救助体系实施办法的通知

发布时间:2019-06-11 10:51    点击数:    字号:       默认

 

 

 

 

各县(区)人民政府(管委会),市直有关单位:

    市医保局、财政局、农业农村局、卫健委、民政局、退役军人局、残联等部门联合制定的《关于进一步完善城乡居民医疗救助体系的实施办法》已经市政府同意,现转发给你们,请认真贯彻执行。

 

                         莆田市人民政府办公室     

                    2019年5月29日  

    (此件主动公开)     


关于进一步完善城乡居民医疗

救助体系的实施办法

 

市医保局  市财政局  市农业农村局  市卫健委

市民政局    市退役军人局    市残疾人联合会

 

    为进一步完善我市城乡居民医疗救助体系,根据《福建省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于完善城乡居民医疗救助体系实施意见的通知》(闽政办〔2016〕10号)等文件精神,结合我市实际,制定本实施办法。

一、总体要求

进一步完善全市多层次的城乡居民医疗救助体系,建立管理科学、标准合理、程序简便、操作规范的城乡居民医疗救助制度,加强医疗救助政策与基本医疗保险政策的衔接,统筹集中各类医疗救助资金,加大医疗救助力度,切实解决城乡困难群众因病致贫、因病返贫问题,努力实现困难群众“病有所医”的目标。

    二、基本原则

    (一)政府主导、社会参与,政府救助与社会扶助相结合。

    (二)救助水平与我市经济社会发展水平和财政承受能力相适应。

    (三)整合资源、明确标准、部门联动、分类管理、分层救助。

    (四)着力救急、突出救难、促进公平、推进便捷、保障有力。

    (五)与职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险制度相衔接

    (六)救助基金多方筹资、专款专用、收支平衡、略有结余。

    三、医疗救助对象

    我市医疗救助对象是指具有本市户籍、符合救助条件的城乡居民,分为四类:

    第一类:特困供养人员;

    第二类:城乡低保对象、建档立卡的贫困人口、重点优抚对象、革命“五老”人员、计划生育特殊家庭成员(指特别扶助对象)、持第二代《残疾人证》的残疾人(更新后持第三代《残疾人证》的残疾人)、孤儿;

    第三类:低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者;

    第四类:因病致贫家庭重病患者。

    低收入家庭是指经民政部门认定、家庭月人均收入在当地城乡最低生活保障标准两倍以内(含两倍)、未享受城乡低保待遇的家庭。因病致贫家庭是指发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的家庭。

    四、医疗救助方式及标准

    医疗救助以资助救助对象参加我市城乡居民基本医疗保险、特殊门诊救助、住院救助、一次性定额救助、重特大疾病救助等方式开展,努力构建多层次的救助模式。

    (一)资助参保缴费

    对第一、二类救助对象,其参加我市城乡居民基本医疗保险个人缴纳的费用,由政府给予全额资助。

(二)特殊门诊救助

    第一类救助对象特殊门诊(以医保经办机构确定的病种为准)救助比例为基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用的100%,第二类救助对象特殊门诊救助比例为基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用的60%,每人每年原则上最高救助限额为10000元。我市城乡居民重大疾病终末期肾病由城乡居民医疗救助基金支付定额标准的20%,医疗救助不受封顶线限制。

    三)住院救助

    第一、二类救助对象在医保定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后个人负担的合规医疗费用,在年度救助限额内,第一类救助对象和第二类救助对象中的重性精神病患者、分娩孕妇按100%,第二类其他救助对象按70%的比例给予救助,每人每年原则上最高救助限额为25000元。

    (四)一次性定额救助

    根据我市社会经济发展水平,按照基金收支基本平衡、略有结余的原则,对第三类救助对象开展一次性定额救助。第三类救助对象年度内因病住院发生的医疗费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后,家庭承担个人自付仍有困难的,可向医保经办机构申请一年一次性定额救助。根据当年城乡居民医疗救助基金结余情况,在次年2月底前集中受理一次性定额救助,原则上在第二季度前给予救助,个人自付20000元以上至50000元的,一年给予2000元的一次性定额救助;个人自付50000元以上的,一年给予5000元的一次性定额救助。

    (五)重特大疾病救助

对患重特大疾病(以医保经办机构确定的病种为准)的医疗救助对象(其中第四类救助对象只能申请重特大疾病救助),在年度内享受基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销和上述医疗救助及其他社会救助后,剩余个人负担的医疗费用先由其个人支付,对发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的,持户口簿、身份证、医学疾病证明书或出院小结、本人(或监护人)银行账号,填写《莆田市城乡居民救助对象一次性定额救助或重特大疾病救助申请表》、《医疗救助申请家庭经济状况查询授权书》等材料,在次年2月底前向医保经办机构提出申请(每人每年只能申请一次),医保经办机构受理并进行初步审核,经民政部门认定救助申请家庭经济状况后,医保经办机构根据当年城乡居民医疗救助基金结余情况,原则上在第二季度前给予救助。

    1。认定条件。申请家庭应同时具备下列条件,方可申请重特大疾病医疗救助(申请对象为第一类救助对象、低保对象或建档立卡的贫困人口无需进行再认定):

    1)收支水平认定条件

    在上一自然年度内,申请家庭月人均收入在我市城乡最低生活保障标准4倍以内(含4倍)且家庭医疗费用支出明显困难的。

    2)家庭财产认定条件

    家庭总金融资产总额超过12万元;拥有两套及以上住房(商品房或安置房);拥有轿车、货车等机动车辆、船舶和大型农机具的家庭。以上3种情况的家庭都不能申请重特大疾病救助。

    2.救助标准。住院(门诊)医疗费用的计算时间为上年度的1月1日至12月底(以发票时间为准),医疗费用不得重复计算,实行医疗费用自付总额对应档次的救助方式,即自付费用在2-5万元(含5万元)的,按自付费用的10%给予救助;自付费用在5-10万元(含10万元)的,按自付费用的15%给予救助;自付费用在10-20万元(含20万元)的,按自付费用的20%给予救助;自付费用在20-30万元(含30万元)的,按自付费用的25%给予救助;自付费用超过30万元的在享受20-30万元相对应的档次救助后,超过部分再按10%的比例给予救助;原则上每人每年最高救助总额不超过10万元。

    五、不属于城乡居民医疗救助范围的情形

    (一)我市城乡居民基本医疗保险规定的医疗用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围以外的费用(一次性定额救助和重特大疾病救助不受此条款约束)。

    (二)因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用。

    (三)未经基本医疗保险报销的。

    (四)被核查出有不符合低收入家庭一次性定额救助或重特大疾病救助申请的情形。

    六、医疗救助服务

    (一)各有关部门和单位要加强协作配合,进一步完善医疗救助“一站式”即时结算服务,做到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享,实现“一站式”信息交换和即时结算,为救助对象提供方便快捷的救助服务。

    (二)医保定点医疗机构作为城乡居民医疗救助的定点医疗机构,参照城乡居民基本医疗保险规定的用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录为城乡居民医疗救助对象提供医疗服务。

(三)第一、二类救助对象住院和特殊门诊救助程序为:救助对象持社保卡等相关证件到医保定点医疗机构就诊,医保定点医疗机构按照医疗救助的有关规定,为救助对象提供医疗救助费用“一站式”即时结算服务,垫付应由医疗救助基金支付的医疗费用,再与医保经办机构结算,救助对象只需支付个人自付部分的医疗费用。

对未得到“一站式”即时结算服务(含异地就医)的第一、二类救助对象,在医保定点医疗机构就医并结算后,可持相关证件(身份证、二代残疾证或低保证明等材料)及本人(或监护人)银行账号等相关材料向医保经办机构提出申请,并按规定享受救助。对于当年度未能在“一站式”救助结算的医疗费用,未在次年第一季度前提交救助相关材料至医保经办构的,原则上不再给予救助。

    (四)除“一站式”即时结算服务外,其他医疗救助资金发放采取社会化形式。

    (五)建立健全医疗救助工作的民主监督机制,接受群众的社会监督,做到政策公开、资金公开、保障对象公开。

    (六)医保定点医疗机构要完善并落实各项诊疗规范和管理制度,保证服务质量,合理检查、合理用药、合理收费,不得要求医疗救助对象支付按规定应予减免的费用。

    七、医疗救助基金筹集和管理

(一)城乡居民医疗救助基金按已有规定由多渠道筹集,主要来源于各级财政预算资金、彩票公益金、社会捐赠资金、救助基金利息收入以及其他资金。自2017年起城乡居民医疗救助基金筹集标准为救助对象每人每年400元,市、县(区、管委会)财政应按要求足额配套资金,列入财政预算,并根据上级新规定和我市经济社会发展水平、财政承受能力、医疗保障水平等因素适时调整和保障。

(二)三、四级残疾人和孤儿医疗救助基金筹集由市、县(区、管委会)财政按2:8比例承担并列入同级财政预算。

    (三)市医保中心根据当地城乡居民医疗救助对象人数和救助基金筹资标准,编制年度城乡居民医疗救助资金预算,报财政部门审核安排。

    (四)市财政局应在社会保障基金财政专户中建立“城乡居民医疗救助基金”专账,统筹使用全市城乡居民医疗救助基金,并按照社会保障基金财政专户管理有关规定,对救助基金的各项收入和支出实行专账核算、专项管理。

(五)市医保中心根据年度城乡居民医疗救助资金预算和救助资金使用需求,定期向市财政局报送救助资金使用计划。市财政局对市医保中心报送的救助资金使用计划进行审核后,及时将救助资金拨付至城乡医疗救助基金专账。

(六)医疗救助基金实行市级统筹和专款专用,统一征缴、统一拨付,做到基金收支基本平衡、略有结余,同时,不得从中提取管理费或列支其他任何费用。年度医疗救助基金有结余的,应全部结转下年度使用,不得挪作他用或转作本级财政下年度预算。如年度出现医疗救助基金不足,由市、县(区、管委会)财政按辖区内的医疗救助人数占比各自承担。

    (七)医保、财政、审计等部门要加强对医疗救助基金使用情况的监督检查。采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗救助基金的,依法责令退还;对截留、挤占、挪用、贪污等违法违纪行为,依照有关法律法规严肃处理;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。

    八、组织与实施

    (一)加强组织领导

    1。医疗救助实行“政府主导、医保主管、部门配合、社会参与”的工作运行机制。城乡居民医疗救助经办管理采取政府购买社会服务方式解决,经费由财政给予保障。

    2.医保部门主管医疗救助工作,医保经办机构负责编制做好年度医疗救助资金预决算和医疗救助的具体经办实施工作。

    3.财政部门负责医疗救助资金的筹集和拨付,并会同医保等相关部门,加强对资金管理和使用情况的监督检查。

4.民政部门负责提供特困供养人员、城乡低保对象、革命“五老”人员、孤儿等医疗救助对象名单给医保经办机构,并根据文件规定的资格条件认定低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者,以及重特大疾病医疗救助的申请家庭经济状况(收支水平和家庭财产)。

    5。卫健部门负责加强对医疗机构的管理,规范医疗服务行为,督促落实医疗保障政策,并及时提供计划生育特殊家庭成员(指特别扶助对象)名单给医保经办机构。

6.农业农村部门负责建档立卡贫困人口的认定,并将名单及时提供给医保经办机构。

7.退役军人部门负责重点优抚对象的认定,并将名单及时提供给医保经办机构。

    8。残疾人联合会负责残疾人的认定,并将名单及时提供给医保经办机构。

    9.审计部门负责依法对医疗保障基金进行审计监督。

    10。有关单位、组织和个人应如实提供所需资料,配合做好医疗救助工作的调查核实。

    (二)强化统筹协调

    各相关部门要加强协调配合,做好医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等的政策衔接,进一步提升城乡居民医疗救助管理和服务水平,加强救助对象审核,规范资金管理,提高资金效益,增强救助可及性,更好地发挥医疗救助救急救难作用。

本实施办法自印发之日起实施,之前医疗救助相关政策与本实施办法不一致的,以本实施办法为准。上级对医疗救助工作有新规定的,按上级规定执行。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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